Pré-menopausa

Na pré-menopausa, nos casos em que os receptores hormonais são positivos, o tratamento hormonal adjuvante costuma ser realizado com a administração de medicamentos tamoxifeno na dose de 20mg/dia por cinco anos.

Nos casos em que a paciente apresente muitos linfonodos axilares comprometidos, é possível uma opção de bloqueio hormonal mais completo com ablação ovariana (cirúrgica ou química com análogos de GnRH) associada ao uso do tamoxifeno, para bloqueio hormonal total.

Pós-menopausa

Na pós-menopausa, em casos de receptores hormonais positivos, indica-se tamoxifeno e/ou inibidores de aromatase (anastrozole, exemestano ou letrozol) por pelo menos cinco anos.

A ação dos inibidores de aromatase se faz pelo bloqueio da produção de estrógeno fora do ovário.

A escolha entre tamoxifeno e/ou inibidor de aromatase é individual, considerando-se o acesso aos medicamentos e às condições clínicas da paciente. De modo geral, os inibidores de aromatase são mais bem tolerados e parecem ser um pouco mais eficientes quando só os receptores de estrogênio são positivos (receptores de progesterona negativos) ou o oncogene HER-2 estiver superexpresso.

Não existem estudos comparando a eficácia dos diferentes inibidores de aromatase.

Efeitos adversos

Atribui-se ao tratamento com tamoxifeno o eventual desenvolvimento de tromboembolismo, varizes intensas e cataratas oculares. Já os inibidores de aromatase estão relacionados a quadros de osteoporose acentuada e de dores osteoarticulares.

Quando a quimioterapia e a hormonioterapia adjuvantes são indicadas, elas não devem ser concomitantes, mas sequenciais. Primeiro a quimioterapia e depois a hormonioterapia.

Mastectomia total, mastectomia preservadora de pele, adenectomia, ressecção segmentar e radioterapia complementar, são as formas de tratamento que podem ser empregadas no controle do carcinoma ductal in situ.

A mastectomia confere altíssima taxa de cura, por volta de 98%, independentemente de subtipo ou de grau nuclear. Ela pode ser acompanhada de reconstrução mamária imediata e realizada por novas variantes, técnicas que preservam a pele da mama (ou complexo aréolo-papilar em casos escolhidos), e é sempre uma excelente opção terapêutica em termos de proteção oncológica.

A melhor conduta cirúrgica contra o o carcinoma ductal in situ parece ser individualizada, sob medida para cada caso. Em função do risco de recorrência, a ​ressonância magnética é o melhor método de imagem para avaliar a extensão da doença e da disponibilidade de aderência ao seguimento superior.

Como regra geral, para tumores de até no máximo 4 cm, e com margens cirúrgicas livres, tem-se preferido recomendar ressecção segmentar e radioterapia complementar, indicando-se mastectomia nos demais casos, especialmente se a paciente não se dispuser à vigilância clínico-imagenológica.

A cirurgia pode ser do tipo mastectomia preservadora de pele ou adenectomia, seguidas de reconstrução mamária imediata. Nestas circunstâncias não se faz a radioterapia.

Sob o ponto de vista teórico, no combate do carcinoma ductal in situ não deveria ser realizada a dissecção axilar, por não haver em princípio risco de invasão linfática. Mas, na prática, casos extensos e mais agressivos ao microscópio muitas vezes, apresentam áreas de microinvasão ou invasão fraca em pontos isolados, difíceis de serem detectadas, podendo então existir comprometimento axilar. Nessas condições, é recomendável a biópsia do linfonodo sentinela.

Há dados que permitem recomendar o uso do tamoxifeno de maneira complementar em mulheres com carcinoma ductal in situ tratadas conservadoramente e cujos tumores apresentavam receptores estrogênicos. Isso reduz as chances de recidivas e evita tumor na mama do outro lado.

Existem várias técnicas para a reconstrução e a escolha é sempre individualizada. São levados em conta aspectos como:

• Tamanho das mamas.
• Quantidade de pele retirada.
• Quantidade de tecido adiposo abdominal.
• Presença de cicatrizes prévias.
• Preferência do paciente.

Basicamente podem ser usados retalhos com músculos e pele de outra região, como do abdômen (músculo reto abdominal) ou do dorso (músculo grande dorsal), e implantes de próteses expansoras, implantes de silicone ou, ainda, próteses expansoras com silicone.

O prognóstico oncológico não sofre interferência da reconstrução, mantendo-se a indicação da quimioterapia ou radioterapia, sempre que necessário. Porém, a radioterapia em mama reconstruída com silicone aumenta um pouco a frequência de complicações, como endurecimentos (contraturas de cápsula), retrações e assimetrias.

Em certos casos, a reconstrução mamária parece até melhorar a evolução, provavelmente pela melhor imunidade anticancerosa, favorecida pelo equilíbrio emocional.

Aréola e papila não são refeitas na mesma cirurgia da reconstrução da mama, porque nesta eventualidade ocorreriam muitas aberturas cirúrgicas da mama. Elas são reconstruídas posteriormente, com tatuagens, enxertos de pele da raiz da coxa, tecido do lábio da vulva ou transferência de parte do mamilo do outro lado.