Saiba mais sobre a Doença de Parkinson

A doença de Parkinson é uma enfermidade degenerativa do sistema nervoso central, crônica e progressiva. É causada por uma diminuição intensa da produção de dopamina, particularmente numa pequena região encefálica chamada substância negra. O controle motor do indivíduo é perdido, ocasionando sinais e sintomas característicos, que permitem o diagnóstico clínico de parkinsonismo.

O quadro clínico basicamente é composto de quatro sinais principais:

• Tremores.
• Lentidão e pobreza dos movimentos voluntários (acinesia ou bradicinesia).​
• Rigidez (enrijecimento dos músculos, principalmente no nível das articulações).
• Instabilidade postural (dificuldades relacionadas ao equilíbrio, com quedas frequentes).

Para o diagnóstico não é necessário, entretanto, que todos os elementos estejam presentes, bastando dois dos três primeiros itens citados.

A doença de Parkinson é tratável. Há diversos tipos de medicamentos antiparkinsonianos disponíveis, que devem ser usados em combinações adequadas a cada paciente e fase de evolução da doença, garantindo assim uma melhor qualidade de vida e independência do indivíduo.

Sinais e Sintomas

A doença de Parkinson costuma instalar-se de forma lenta e progressiva, em geral em torno dos 60 anos de idade, embora 10% dos casos ocorram antes dos 40 anos (parkinsonismo de início precoce) e até em menores de 21 anos (parkinsonismo juvenil). Ela afeta ambos os sexos e todas as raças. Os sintomas aparecem inicialmente só de um lado do corpo e o paciente se queixa que “um lado não consegue acompanhar o outro”.

O tremor é caracteristicamente presente durante o repouso, melhorando quando o paciente move o membro afetado. Não está, entretanto, presente em todas as pessoas com doença de Parkinson, assim como nem todos os indivíduos que apresentam tremor são portadores da enfermidade.

O paciente percebe que os movimentos com o membro afetado estão mais difíceis, mais vagarosos, atrapalhando nas tarefas habituais, como escrever (a letra torna-se pequena), manusear talheres ou abotoar roupas.

Sente também o lado afetado mais pesado e enrijecido. Esses sintomas pioram de intensidade, afetando inicialmente o outro membro do mesmo lado e, após alguns anos, atingem o outro lado do corpo. O paciente também pode apresentar sintomas de dificuldade para andar (anda com passos pequenos) e alterações da fala.

Diagnóstico

O diagnóstico da doença de Parkinson é basicamente clínico, baseado na correta valorização dos sinais e sintomas.

O profissional mais habilitado para tal interpretação é o médico neurologista, que é capaz de diferenciá-los do que ocorre em outras doenças neurológicas que também afetam os movimentos.

​​Os exames complementares, como tomografia cerebral, ressonância magnética, entre outros, servem apenas para avaliação dos diagnósticos diferenciais. O exame de tomografia por emissão de pósitrons (PET/CT​​​​) pode ser utilizado, com um programa especial, para o diagnóstico da doença de Parkinson, mas é, na maioria das vezes, desnecessário, face ao quadro clínico e evolutivo característicos da doença.

Tratamento

A doença de Parkinson é tratável e seus sinais e sintomas respondem de forma satisfatória e sustentada por muitos anos aos medicamentos existentes. Esses medicamentos, entretanto, são sintomáticos. Ou seja, eles repõem parcialmente a dopamina que está faltando e assim melhoram os sintomas da doença, porém não evitam que a doença progrida.

Os medicamentos devem ser usados por toda a vida do indivíduo, ou até que surjam tratamentos mais eficazes. E também os medicamentos devem ser ajustados periodicamente para compensar as perdas progressivas de dopamina.

Ainda não existem disponíveis comercialmente drogas que possam evitar, de forma inequívoca, a progressão da degeneração de células nervosa que causa a doença ou curá-la. Também existem técnicas cirúrgicas para atenuar alguns dos sintomas da doença de Parkinson, que devem ser indicadas caso a caso, quando os medicamentos falharem em controlar tais sintomas.

Tratamentos adjuvantes com fisioterapia e fonoaudiologia são muito recomendados.

O objetivo do tratamento, incluindo medicamentos, fisioterapia, fonoaudiologia, suporte psicológico e nutricional, é reduzir que o prejuízo funcional decorrente da doença, permitindo que o indivíduo tenha uma vida independente, com qualidade, por muitos anos.

Dopamina e C​ausas

A dopamina é um neurotransmissor, ou seja, uma substância química que ajuda na transmissão de mensagens entre as células nervosas. Ela auxilia na realização dos movimentos voluntários do corpo de forma automática. Graças à presença dessa substância no cérebro, não precisamos pensar em cada movimento que nossos músculos realizam.

Com o envelhecimento, todos os indivíduos saudáveis apresentam uma morte progressiva das células nervosas que produzem a dopamina. Algumas pessoas, entretanto, perdem essas células (e consequentemente diminuem muito mais seus níveis de dopamina) num ritmo muito acelerado e assim acabam por manifestar os sintomas da doença.

Não se sabe exatamente quais os motivos que levam a essa perda progressiva e exagerada de células nervosas (degeneração), muito embora o empenho de estudiosos deste assunto seja muito grande. Mais de um fator deve estar envolvido no desencadeamento da doença. Esses fatores podem ser genéticos ou ambientais.

Embora já sejam conhecidos alguns genes relacionados à ocorrência da doença de Parkinson, ela habitualmente não é uma doença hereditária. Apenas ocasionalmente há diversos casos da doença numa mesma família e em geral trata-se de casos com início precoce (abaixo dos 40 anos de idade).

Assim, é possível afirmar que não há como definir qual é o risco real para que filhos de portadores da doença de Parkinson venham desenvolvê-la. Ou seja, a presença de um doente na família não aumenta necessariamente o risco dos demais.

Os genes que favorecem o desenvolvimento da doença possivelmente devem agir de forma indireta, juntamente com outros fatores. Entre esses fatores, destacam-se fatores ambientais, como contaminação com agentes tóxicos (agrotóxicos e resíduos químicos, por exemplo).

Cirurgia

A falta de vários neurotransmissores, principalmente a dopamina, produz alterações no funcionamento dos circuitos cerebrais tornando algumas regiões hiperativas, enquanto outras são excessivamente inibidas.

As primeiras tentativas de tratamento da doença de Parkinson foram fundamentadas em procedimentos de microlesões nas regiões hiperativas, produzindo melhora dos sintomas da doença. A técnica operatória avançou muito depois da introdução dos aparelhos estereotácticos desenhados para guiar as intervenções, aumentando a precisão e diminuindo os efeitos adversos e complicações relacionadas à cirurgia.

Atualmente, od equipamentos têm interface com computadores dentro da sala cirúrgica. Bem mais modernos e versáteis do que os primeiros equipamentos da década de 1940, são fundamentais nas cirurgias de Parkinson.

Desde o início do desenvolvimento da cirurgia funcional, o método estereotáctico, que proporciona localização milimétrica de qualquer região do cérebro, foi aplicado e proporcionou, com a cirurgia ablativa (microlesões), bons resultados no tratamento sintomático da doença de Parkinson e de movimentos anormais, como tremores de outra natureza e das distonias.

As talamotomias (microlesões no tálamo) tinham a função de abolir o tremor de modo muito eficaz. No entanto, observaram-se complicações frequentes, como alterações de fala, quando realizadas em ambos os lados. Atualmente, são raramente realizadas.

A palidotomia (lesão do globo pálido interno), por sua vez, era orientada ao tratamento de rigidez, bradicinesia e também tremor parkinsoniano. Complicações e perdas funcionais, como alterações de fala e constrição dos campos visuais, também foram relatadas em procedimentos bilaterais.

Medicamento Levodopa

Com o advento da Levodopa, na década se 1970, imaginou-se que a cura da doença de Parkinson havia sido descoberta, o que desacelerou a expansão da cirurgia funcional. No entanto, a observação clínica dos pacientes sob ingestão crônica de Levodopa ao longo dos anos mostrou que havia necessidade de aumento progressivo das doses para manter o alívio dos sintomas, assim como o aparecimento de flutuações motoras imprevisíveis e discinesias (movimentos involuntários) graves induzidas pela medicação.

Essas observações levaram à procura de novos métodos de tratamento. Apesar de várias medicações terem sido disponibilizadas para uso clínico, nenhuma delas alcançou o benefício sintomático que a Levodopa promove nos doentes com doença de Parkinson.

Avanços

O desenvolvimento de métodos de estimulação elétrica intraoperatória, avaliação da impedância tecidual e a introdução de radiofrequência para a indução das lesões tornaram os procedimentos ablativos do sistema nervoso central mais seguros.

Com a introdução da ventriculografia (contrastação dos ventrículos cerebrais), associada à cirurgia estereotáctica e, posteriormente, da estereotomografia, a precisão e a seletividade dos procedimentos encefálicos aumentou e com ela houve também a melhora dos resultados.

Paralelamente, o aperfeiçoamento da informática e de sua aplicação na área médica refletiu no progresso de técnicas de reconstrução de imagens e de sua fusão com atlas de anatomia funcional e estereotaxia, tornando o método de localização anatômica mais preciso, e eliminou as complicações inerentes à ventriculografia.

Hoje, o domínio de algoritmos de correção matemática de distorções de imagem de ressonância magnética e a fusão com a tomografia computadorizada adicionaram aos métodos de localização anatômica a chance de visualizar estruturas intracerebrais, possibilitando a determinação de alvos por visão direta.

Após a extraordinária descoberta dos efeitos benéficos da estimulação cerebral profunda, a qual poderia mimetizar os efeitos de microlesões, mas com vantagem da reversibilidade, a cirurgia funcional ganhou novos horizontes para o tratamento de sintomas bilaterais em pacientes com doença de Parkinson, sem maiores riscos relacionados a lesão.

Estimulação elétrica

Utilizando eletródios de estimulação cerebral com pequenos contatos de platina-irídio e geradores de corrente elétrica miniaturizados e totalmente implantáveis, propôs-se à estimulação elétrica de longo termo como uma alternativa a lesões para tratamento destes doentes.

Enquanto implantes bilaterais no tálamo revelaram-se eficazes no tratamento do tremor, quando realizados no globo-pálido interno, observa-se bons resultados no tratamento da rigidez dos membros, da lentidão nos movimentos (bradicinesia), discinesias induzidas por levodopa (movimentos involuntários) e menor efeito do tremor.

No entanto, a estimulação bilateral do núcleo subtalâmico de Luys, além de ser eficaz no tratamento dos sintomas cardinais da doença de Parkinson (rigidez, bradicinesia e tremor), também inclui as alterações axiais (equilíbrio, marcha e fala), fazendo deste o alvo preferencial no tratamento cirúrgico da doença de Parkinson na atualidade.

Deste modo, a natureza conservadora e reversível da neuroestimulação e a possibilidade de ajustes dos parâmetros de estimulação de acordo com as necessidades clínicas dos pacientes ao longo do tempo, aliada a sua reversibilidade, tornaram-na um instrumento seguro e eficaz. Esse processo também ajuda a evitar complicações das cirurgias de microlesões bilaterais.

É possível atualmente manter o tratamento com neuroestimulador por vários anos por conta de baterias de longa duração. A equipe do Sírio-Libanês recentemente propôs um método simples de reprogramação de parâmetros de estimulação que leva a menor consumo de energia por parte do estimulador, aumentando sua duração.

A peculiaridade da cirurgia funcional no tratamento de movimentos anormais (doença de Parkinson, distonias e tremores) é que o resultado favorável dos procedimentos está intimamente relacionado à precisão no alvo de implante. Portanto, o refinamento dos alvos sempre foi o grande desafio nos procedimentos estereotácticos.

Os métodos anatômicos de localização foram aprimorados com o desenvolvimento de imagens do sistema nervoso cada vez mais detalhadas. No entanto, os métodos fisiológicos de mapeamento apresentam maior resolução em regiões restritas, pois são baseados nas características do tecido neural e na atividade neuronal em cada núcleo subcortical.

Atualmente, o registro da atividade neuronal é realizado rotineiramente com auxílio de microeletródios de tungstênio, que são capazes de captar a atividade elétrica de poucos neurônios em seu entorno. Como a resolução temporal dos registros neuronais é da ordem de milissegundos, é possível relacionar a atividade de cada neurônio da estrutura mapeada com os movimentos de segmentos do corpo.

Com isso, as áreas especificas relacionadas ao tremor ou a movimentação ativa ou passiva de músculos e articulações podem ser registradas e sua atividade relacionada com as coordenadas estereotáxicas do ponto em que se está captando atividade neuronal.

Esta correlação proporciona o refinamento da técnica de localização de alvos com dados fisiológicos de regiões particulares de cada núcleo, que são adicionados às informações anatômicas para a determinação de alvos.

Hoje são utilizados registros em múltiplos canais capazes de captar a atividade de muitos neurônios simultaneamente, o que aumenta a precisão e diminui o tempo de registro durante a cirurgia.

A cirurgia funcional é uma das especialidades que mais cresce na neurologia por se tratar de procedimentos que reestabelecem a função de sistemas neurais. Isso repercute diretamente na melhora da função global do indivíduo, aliando-se às reabilitações a às medicações.