Derrame pleural: o que é, cuidados e tratamento

O derrame pleural caracteriza-se pelo acúmulo anormal de líquido no espaço pleural, a cavidade virtual localizada entre as pleuras visceral e parietal. Esta condição representa manifestação comum de diversas doenças, podendo surgir como complicação direta de doenças pulmonares, como pneumonias e tuberculose, ou secundária a doenças sistêmicas, incluindo insuficiência cardíaca, do fígado ou rins.

A pleura consiste em duas membranas: a pleura visceral, que reveste intimamente a superfície pulmonar, e a pleura parietal, que recobre a parede torácica interna, o diafragma. Entre essas membranas existe o espaço pleural, normalmente preenchido por pequeno volume de líquido (aproximadamente 10-20 mL) que funciona como lubrificante, permitindo o deslizamento suave durante os movimentos respiratórios.

O derrame pleural desenvolve-se quando o equilíbrio entre a produção e a reabsorção do líquido pleural é alterado. O acúmulo resultante pode comprometer a expansão pulmonar, levando a sintomas respiratórios de intensidade variável conforme o volume e a velocidade de formação do derrame.

Causas do derrame pleural

O derrame pleural não constitui diagnóstico definitivo, mas sim manifestação de processo patológico subjacente. A identificação da causa é fundamental para orientar o tratamento apropriado e estabelecer o prognóstico.

As infecções representam causa frequente, particularmente pneumonias bacterianas que podem complicar com derrame parapneumônico e empiema, que é o acúmulo de pus no espaço pleural. A tuberculose pleural permanece como importante etiologia em países com alta prevalência, manifestando-se tipicamente em adultos jovens como forma de tuberculose extrapulmonar.

A insuficiência cardíaca congestiva constitui a causa mais comum de derrame pleural de causa não pulmonar. Geralmente bilateral, o derrame cardíaco responde ao tratamento da doença de base com diuréticos e otimização da terapia cardiovascular.

Neoplasias representam causa significativa de derrame pleural, seja por envolvimento direto da pleura (mesotelioma, metástases pleurais) ou através de obstrução linfática. Carcinomas de pulmão, mama e linfomas são as malignidades mais frequentemente associadas.

Doenças autoimunes como artrite reumatoide e lúpus eritematoso sistêmico podem cursar com pleurite e derrame. Esses derrames tipicamente apresentam características inflamatórias específicas que auxiliam no diagnóstico diferencial.

Hepatopatias avançadas com cirrose podem resultar em derrame pleural geralmente à direita.

Doenças renais também predispõem ao desenvolvimento de derrame pleural através de mecanismos complexos de retenção de líquido no corpo.

Traumas torácicos e procedimentos cirúrgicos podem resultar em hemotórax ou derrame pleural reacional. O reconhecimento precoce e manejo adequado são essenciais para boa evolução.

Sintomas comuns do derrame pleural

A apresentação clínica do derrame pleural varia consideravelmente, dependendo do volume de líquido acumulado, da velocidade de formação e da doença subjacente. Pequenos derrames podem ser assintomáticos, descobertos incidentalmente em exames de imagem realizados por outras indicações.

A falta de ar constitui o sintoma mais comum, resultante da restrição da expansão pulmonar e da estimulação de receptores pleurais. Inicialmente manifesta-se aos esforços, progredindo para dispneia em repouso conforme o volume aumenta. A intensidade correlaciona-se com o tamanho do derrame e a reserva cardiopulmonar do paciente.

A dor torácica de características pleuríticas — aguda, em pontada, piorada pela respiração profunda ou tosse — sugere inflamação pleural ativa. Esta dor pode ser intensa na pleurite inicial, paradoxalmente diminuindo com o acúmulo de líquido que separa as superfícies pleurais inflamadas.

A tosse geralmente seca e irritativa resulta da irritação pleural e compressão brônquica pelo líquido acumulado. Pode tornar-se produtiva se houver pneumonia associada.

Sintomas sistêmicos frequentemente acompanham o quadro, refletindo a doença de base. Febre sugere etiologia infecciosa ou inflamatória. Perda ponderal, sudorese noturna e perda de peso levantam suspeita de tuberculose ou neoplasia.

Diagnóstico do derrame pleural: como é feito e qual o CID?

O diagnóstico do derrame pleural inicia-se com suspeição clínica baseada em sintomas e achados do exame físico.

A radiografia de tórax constitui o exame inicial.

A ultrassonografia torácica oferece excelente utilidade, permite quantificação do volume, e guia procedimentos invasivos com segurança.

A tomografia computadorizada fornece informações detalhadas sobre o parênquima pulmonar, pleura e outras estruturas do tórax, auxiliando na identificação da causa.

A toracocentese diagnóstica é fundamental para caracterização do líquido pleural. Ela é feita através de punção do tórax com agulha fina, geralmente guiada por ultrassonografia, tornado o procedimento mais seguro.

O Código Internacional de Doenças (CID-10) classifica o derrame pleural como J90 quando não especificado. Códigos específicos são atribuídos conforme a etiologia: J94.0 para derrame quiloso, J94.8 para outras condições pleurais especificadas, ou códigos relacionados à doença de base.

Derrame pleural exsudativo vs. transudativo: diferenças

A distinção entre transudato e exsudato é fundamental para o diagnóstico diferencial e orienta a investigação subsequente. Esta diferenciação baseia-se nos concentrações de proteínas e desidrogenase láctica (DHL) no líquido pleural em relação aos valores no sangue.

Derrames transudativos resultam de alterações sistêmicas sem inflamação pleural primária. As principais causas incluem insuficiência cardíaca congestiva, cirrose hepática, síndrome nefrótica e hipoalbuminemia grave.

Derrames exsudativos indicam aumento da permeabilidade capilar pleural devido a inflamação local ou comprometimento da drenagem linfática. As causas abrangem pneumonias, empiema, tuberculose, neoplasias, colagenoses, embolia pulmonar e pancreatite.

Tratamento do derrame pleural: drenagem pleural e outras opções terapêuticas

O tratamento do derrame pleural deve ser individualizado, considerando a etiologia, o volume de líquido, a presença de sintomas e as características bioquímicas do derrame. O manejo adequado visa não apenas aliviar os sintomas respiratórios, mas também tratar a doença subjacente e prevenir complicações.

Para derrames transudativos, o tratamento da doença de base frequentemente resulta em resolução do derrame.

Derrames exsudativos requerem abordagem específica conforme a etiologia. Antibióticos guiados ao agente específico são necessários e algumas situações como presença de pus indicam necessidade de drenagem pleural imediata.

Drenagem pleural: quando é necessária?

A drenagem pleural está indicada em diversas situações clínicas. Derrames volumosos causando insuficiência respiratória requerem drenagem terapêutica urgente. Empiemas e derrames parapneumônicos complicados necessitam drenagem para controle do foco infeccioso e prevenção de sequelas como encarceramento pulmonar.

O procedimento envolve inserção de dreno através de espaço intercostal sob anestesia local e técnica asséptica.

Toracoscopia (cirurgia minimamente invasiva)

A videotoracoscopia (VATS) revolucionou o manejo de doenças pleurais complexas. Este procedimento minimamente invasivo permite a visualização direta do espaço pleural através de pequenos acessos cirúrgicos, permitindo a colheita de exames e biópsias para o diagnóstico adequado.

Além do valor diagnóstico, a VATS oferece opções terapêuticas importantes. Permite tratamento em empiemas complicados, e abordagem sob visão direta para derrames neoplásicos de difícil controle.

Tratamento medicamentoso do derrame pleural

O tratamento farmacológico varia conforme a etiologia identificada. O tratamento da causa pode determinar a resolução do derrame pleural. Nesse caso, medicamentos específicos podem ser indicados, como antibióticos em infecções bacterianas ou diuréticos para controle da retenção de líquidos em casos de insuficiência cardíaca. Também é essencial ajustar os medicamentos e tratar condições crônicas associadas, contribuindo para um controle mais duradouro do quadro.

Para derrames neoplásicos, procedimentos cirúrgicos associados à quimioterapia podem ser efetivos no controle da doença.

Cuidados após o tratamento: prevenção de recidivas

O seguimento após resolução do derrame pleural é essencial para detectar recidivas e monitorar a doença de base. Radiografias de controle são realizadas inicialmente em intervalos mensais, espaçando-se conforme estabilidade clínica. Derrames infecciosos tratados adequadamente raramente recidivam, enquanto derrames neoplásicos apresentam maior taxa de recorrência.

O controle rigoroso da doença de base constitui a principal estratégia preventiva. Em pacientes cardíacos, a adesão ao tratamento previne descompensações. Portadores de hepatopatias requerem acompanhamento regular com ajuste de diuréticos e restrição sódica. Em casos neoplásicos, o tratamento oncológico sistêmico adequado pode prevenir progressão e novos derrames.

Derrame pleural no inverno: cuidados especiais e riscos aumentados

Durante os meses de inverno, observa-se aumento significativo na incidência de infecções respiratórias que podem se complicar com derrame pleural. As baixas temperaturas, menor umidade do ar e maior permanência em ambientes fechados facilitam a transmissão de patógenos respiratórios, particularmente vírus influenza e pneumococo.

Pacientes com doenças respiratórias crônicas como DPOC e asma apresentam risco aumentado de exacerbações infecciosas que podem evoluir com derrame parapneumônico. A vacinação anti-influenza e antipneumocócica antes do período de inverno constitui medida preventiva fundamental nessa população.

Medidas preventivas adicionais incluem evitar aglomerações em locais fechados, manter ambientes bem ventilados apesar do frio, higienização frequente das mãos e uso de máscaras em situações de maior risco de contágio. O controle rigoroso de doenças respiratórias preexistentes, com ajuste preventivo de medicações conforme orientação médica, reduz o risco de descompensações.

O reconhecimento precoce de sintomas respiratórios é crucial. Tosse persistente, febre, dor torácica ou piora da dispneia habitual devem motivar avaliação médica imediata. O tratamento precoce de infecções respiratórias pode prevenir a progressão para complicações pleurais.

A importância do acompanhamento especializado

O manejo do derrame pleural frequentemente requer expertise multidisciplinar para diagnóstico preciso e tratamento otimizado. O Núcleo de Doenças Pulmonares e Torácicas do Hospital Sírio-Libanês oferece atendimento integrado através de equipe altamente especializada que inclui pneumologistas clínicos, cirurgiões torácicos, radiologistas intervencionistas, oncologistas e intensivistas.

A instituição dispõe de recursos diagnósticos e terapêuticos de última geração, incluindo ultrassonografia pleural point-of-care, tomografia computadorizada de alta resolução, equipamentos de videotoracoscopia com tecnologia 4K, cirurgia robótica e unidades de terapia intensiva especializadas. A integração com serviços de oncologia, reumatologia e infectologia permite abordagem abrangente de casos complexos.

Revisado por: Dr. Fernando Teixeira e Dra. Juliana Mol Trindade