O que leva a um transplante hepático?

O Grupo de Transplante Hepático do Núcleo Avançado do Fígado do Sírio-Libanês existe há mais de 15 anos, tendo realizado mais de 500 transplantes. É formado por cirurgiões, hepatologistas e pediatras hepatologistas, a maioria com formação em transplante no exterior.

Um diferencial do grupo é a experiência com mais de 350 transplantes de fígado intervivos, a maior experiência nacional na área, com resultados de sobrevida a curto e longo prazo acima de 90 e 80%, respectivamente.

O que leva a um transplante hepático

A cirrose hepática – dano irreversível das células hepáticas – é a condição mais frequente que leva ao transplante hepático em adultos e crianças. A cirrose ocorre quando a anatomia normal do fígado é substituída por tecido de cicatrização, o que deteriora a função hepática.

As condições que levam à cirrose e a consequente necessidade de transplante de fígado incluem:

• Cirrose por hepatite crônica por vírus B ou C.
• Doenças que comprometem as vias biliares, incluindo a atresia de vias biliares na infância.
• Doença hepática alcoólica.
• Hepatite autoimune.
• Doença hepática gordurosa não alcoólica.
• Doenças metabólicas na infância.
• Tumores hepáticos primários.
• Hepatites fulminantes (drogas, vírus).

Como escolher um centro de transplante

Ao selecionar um centro para transplante de fígado, é preciso levar em consideração:

• O número de transplantes realizados anualmente.
• Os resultados alcançados pelo grupo, em termos de sobrevida no curto e longo prazo.
• A formação e a experiência dos profissionais envolvidos nos tratamentos.
• A reputação do hospital que congrega esses profissionais.
• Avaliação preliminar

A avaliação inicial dos pacientes candidatos ao transplante deve responder às seguintes perguntas:

• O paciente tem uma doença que possa ser tratada com transplante?
• Existe outra opção terapêutica além do transplante?
• O paciente apresenta outros problemas que podem impedir sua recuperação pós-transplante?
• Os pacientes que serão transplantados querem e podem tomar as medicações após o transplante conforme orientação médica?
• Os pacientes são psicologicamente aptos e têm o apoio de amigos e familiares para realizar o transplante?
• Se a falência hepática é o resultado de abuso de álcool ou outras drogas, o paciente deverá ter um período de abstenção mínimo de seis meses para ser considerado um candidato ao transplante.

Lista de espera

O paciente candidato ao transplante de fígado é colocado em uma lista única de espera estadual para transplante, de acordo com a compatibilidade sanguínea (Sistema ABO).

Desde 2006, no Brasil, o critério de espera na lista respeita um índice baseado na gravidade da doença, conhecido como MELD (Model for End-Stage Liver Disease). Esse índice corresponde a um valor numérico que varia de 6 a 40, e demonstra quão urgente o paciente necessita do transplante. Os pacientes mais graves apresentam MELD mais elevados e serão priorizados.

Semelhante ao MELD, crianças e adolescentes candidatos ao transplante (menos de 18 anos) são listados respeitando o sistema PELD (Pediatric End-Stage Liver Disease).

Os casos urgentes (hepatite fulminante) têm prioridade absoluta na lista de espera do transplante. A sobrevida desses pacientes é muito curta e devem ser operados com urgência.

Transplante hepático intervivos e split

A necessidade de transplantes é infinitamente maior que o número de doadores com morte encefálica disponíveis. Desde 2004, entre 900 e 1 mil transplantes são feitos anualmente no Brasil. Cerca de 7 mil candidatos esperam por um transplante de fígado no Brasil, sendo 4 mil no Estado de São Paulo. Há cerca de 4 a 5 doadores para cada 1 milhão de habitantes no Brasil, contra 25 por milhão nos Estados Unidos, por exemplo.

Duas estratégias para minimizar o baixo número de doadores são o uso do split​ e do transplante hepático intervivos. No split​, um órgão de doador com morte encefálica é dividido entre dois receptores, usualmente entre um adulto e uma criança. Desde a introdução do Sistema MELD em 2006, mais de 10 splits​ foram realizados por este grupo, com 100% de sobrevida dos pacientes após mais de 1 ano de transplante.

O Grupo de Transplante do Núcleo Avançado de Fígado do Sírio-Libanês é o grupo com maior experiência em transplante intervivos do Brasil, com mais de 350 transplantes dessa modalidade entre adultos e crianças. No transplante intervivos pediátrico, 1/3 do fígado do doador (usualmente pai ou mãe) é transplantado na criança.

O transplante intervivos para o candidato adulto é outra opção para se combater a escassez de órgãos. Nessa modalidade, os doadores se submetem a uma hepatectomia com retirada de até 70% do fígado. Nos próximos meses que se seguem à hepatectomia, o fígado nativo do doador cresce até 90% do volume original, sem deixar sequelas para a pessoa que faz a doação.

Em todo o mundo, os resultados para o intervivos de adulto têm melhorado e, atualmente, sobrevidas acima de 75% após o primeiro ano pós-transplante são esperadas.

O transplante

O transplante hepático leva em média de cinco a oito horas. O fígado doente é retirado por uma incisão no abdômen superior. Posteriormente, o fígado do doador é colocado na cavidade abdominal e os vasos sanguíneos (veias supra-hepáticas, veia porta e artéria hepática) são suturados às respectivas estruturas do receptor.

A última etapa do transplante é a reconstrução de via biliar, que pode ser feita com o ducto biliar do receptor ou com um segmento de intestino, como nos casos de transplante para atresia de vias biliares na criança.

Após a cirurgia, os pacientes passam um a dois dias em uma unidade de terapia intensiva se não houver qualquer complicação clínica ou cirúrgica pós-operatória. O tempo de internação hospitalar médio pós-transplante varia de uma a duas semanas.

Imunossupressão

A chave para entender o tratamento pós-transplante é o conceito de que o órgão transplantado é um corpo estranho. O sistema imune do receptor vai atacar o fígado transplantado num processo chamado "rejeição". Por esta razão, todos os pacientes transplantados devem receber medicações que combatam a rejeição, as chamadas drogas imunossupressoras.

A despeito do uso dos imunossupressores, cerca de 50% dos pacientes transplantados apresentarão elevação das enzimas hepáticas no fim da primeira semana pós-transplante. Na maioria das vezes, isso corresponderá a um caso de rejeição celular aguda, que normalmente é facilmente tratada com corticosteroides.

Episódios de rejeição aguda, quando tratados adequadamente, não determinam diminuição da vida do enxerto de fígado. Muitos pacientes transplantados desde o início dos anos 80 estão vivos e com função hepática perfeita.

O uso de imunossupressores faz com que os pacientes estejam sujeitos a um maior risco de infecções oportunistas, causadas por vírus, fungos e bactérias. Portanto, os pacientes transplantados devem manter acompanhamento rigoroso, especialmente até o primeiro ano pós-operatório, para detecção precoce de eventuais complicações e intercorrências.